政策聚焦：“買”來的醫(yī)保很實惠

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但由于我國基本醫(yī)療保障水平還比較低，服務網(wǎng)絡尚不健全，大病費用過高、報銷手續(xù)復雜等問題，仍然困擾著參保居民。為彌補這一公共服務短板，一些地區(qū)先行先試，向商業(yè)保險機構(gòu)購買兩類基本醫(yī)保服務。

政府當會計 公司做出納

誰也不敢打折扣

7月17日，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市的“政府采購網(wǎng)”發(fā)布了市衛(wèi)生局公開遴選商業(yè)保險機構(gòu)實施新農(nóng)合大病補充險的招標公告。根據(jù)新方案，衛(wèi)生局將從當年的統(tǒng)籌基金中出資，為農(nóng)牧民購買包括大病保險和意外傷保險。今后，乳腺癌、宮頸癌等12類重大疾病的住院醫(yī)療費，以及惡性腫瘤門診放化療費，個體實報率將達到70%以上，并且不設(shè)年度封頂線。

“委托型”服務以洛陽模式、江陰模式為代表——保險公司只負責醫(yī)保基金結(jié)算、報銷等工作，收取固定管理費，醫(yī)保基金盈虧由政府承擔。“合同型”服務，以湛江模式、太原模式為代表——在“委托型”服務的基礎(chǔ)上，政府從醫(yī)保基金中“切”出一塊費用為參保人員投保重大疾病補充保險，大病險的基金運營風險由公司、政府雙方共同承擔。

十幾年來的實踐證明，引入市場競爭機制提高了服務質(zhì)量，利用公司專業(yè)優(yōu)勢提升了保障水平。“買來的”服務更周到、更實惠。

“上輪合作醫(yī)療時，報銷藥費還得看臉色。現(xiàn)在醫(yī)保局當會計，保險公司做出納，賬記在網(wǎng)上大家監(jiān)督，國家的好政策，誰也不敢打折扣。”廣東省石嶺鎮(zhèn)村民老鐘對新模式報銷方便、費用透明深有感觸。

另外，商業(yè)保險公司經(jīng)營重大疾病保險多年，對相關(guān)病種的發(fā)病率、費用率，擁有大量的歷史數(shù)據(jù)和較為成熟的分析模型。較之醫(yī)保部門，他們善于把醫(yī)保資金效益最優(yōu)地“算”到報銷方案里，“給”到居民手里。

福建晉江市新農(nóng)合管理中心主任吳偉陽說，2006年晉江在引入商業(yè)保險服務之前，自己測算出的大病險封頂線是1.5萬元，而保險公司算出的結(jié)果是6萬元。“術(shù)業(yè)有專攻，不服不行！”他說。

數(shù)據(jù)顯示，至2012年底，全國已有129個市縣在居民醫(yī)療保障體系中引入了商業(yè)服務。據(jù)不完全統(tǒng)計，依地方財政補貼保費力度不同，各地“大病險”封頂線8萬—40萬元不等，報銷比例60%—90%不等，部分地區(qū)對孤寡傷殘?zhí)厥馊后w的費用結(jié)報率已達100%。“政商合辦”的服務水平和保障水平，普遍高于“政府自辦”。

降低成本 倒逼改革

政府管理更高效

“買服務”實現(xiàn)的多贏格局，超出許多地方政府的預期。

首先，這種模式降低了行政成本，減輕了財政負擔。政府自己辦醫(yī)保，人員、場所、數(shù)據(jù)開發(fā)等，所需投入不是小數(shù)目。而保險公司無論軟硬件都有現(xiàn)成的“底子”，所增只是邊際成本。廣東湛江市社保局相關(guān)負責人算過一筆賬：從保險公司“買”，年均幾百萬元；社保部門自己做，至少1000萬元以上。

其次是提升了基本醫(yī)療保障服務的可持續(xù)性。試點地區(qū)的公司、醫(yī)院、醫(yī)保局大多實施數(shù)據(jù)共享。此外，具有醫(yī)學專業(yè)背景的“保險專員”從患者入院起就跟蹤用藥診療情況。“實時監(jiān)控”和“現(xiàn)場管理”，有效地控制了掛床騙保、過度醫(yī)療等行為，減少了醫(yī)保基金的“跑冒滴漏”。

還對公立醫(yī)院改革產(chǎn)生了“倒逼”推力。在“江陰模式”中，政府充分開掘保險公司的風險管控能力，不僅授權(quán)公司監(jiān)控醫(yī)院的藥物采購，還鼓勵保險公司根據(jù)病人數(shù)、發(fā)病率等歷史數(shù)據(jù)，在住院總量、醫(yī)保基金費用總量上，對醫(yī)院分級別下指標，醫(yī)保部門同時配套獎懲細則，鼓勵“大醫(yī)院治大病”、“基層醫(yī)院收治普通患者”。該做法一舉四得：控制了醫(yī)保工作費用成本，更多的結(jié)余基金被用于提高居民報銷額度，遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)，促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院專科診室發(fā)展。

商業(yè)機構(gòu)搭平臺，還推動了基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。得益于保險公司的服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，“晉江模式”不僅實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障本地居民“城鄉(xiāng)一體、均等享受”，還將外來務工人員納入社會醫(yī)療保障，享受同等待遇。

“政府向市場‘買服務’不是撂挑子，而是為實現(xiàn)更高層次的管理：把各部門從日常性事務工作中解脫出來，更專注于宏觀層面政策的制定、規(guī)劃指導、監(jiān)督管理工作。”南開大學保險系主任江生忠說。

引入商業(yè)服務的試點地區(qū)，其基本醫(yī)保服務制度普遍采取了“三角架構(gòu)”——征、管、監(jiān)分離：社保、衛(wèi)生部門負責制定政策與監(jiān)督檢查，財政部門負責基金征繳、建賬，保險公司負責“站柜面”結(jié)報費用。互為支撐、互相監(jiān)督的社會管理模式下，政府敢于放權(quán)到位，市場樂于服務到位，政策能夠執(zhí)行到位。

加“營養(yǎng)” 除“暗疾”

“左膀右臂”更有力

2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，將商業(yè)保險機構(gòu)納入到了大病保險的參與者之中。保監(jiān)會陸續(xù)出臺文件，對保險公司參與大病保險業(yè)務的資質(zhì)、業(yè)務規(guī)范、服務標準等做出規(guī)定。保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障服務，終于從“摸著石頭過河”轉(zhuǎn)為“大踏步前進”。

但是，讓商業(yè)保險公司真正成為政府開展基本醫(yī)療保障工作得力的“左膀右臂”，還得加“營養(yǎng)”，除“暗疾”。

一是地方政府需轉(zhuǎn)變觀念。保監(jiān)會有關(guān)負責人表示，目前許多地方政府堅持基本醫(yī)療、大病險“一手抓”，并不認同商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。

二是亟需稅收優(yōu)惠政策支持。較之國外，目前我國對個人購買商業(yè)養(yǎng)老和健康保險的稅收優(yōu)惠政策尚為空白，團體養(yǎng)老保險也無法享受到企業(yè)所得稅的優(yōu)惠。

三是保險公司財務制度與地方醫(yī)保資金管理制度還做不到“無縫對接”。大病保險基金運營多數(shù)由政府、企業(yè)共擔經(jīng)營風險。由于保險公司的當年利潤必須上交至總公司，“大病基金”虧空時，會面臨從保險總公司要不回“上年利潤”的尷尬，基金盈虧調(diào)節(jié)機制需要進一步完善。

四是保險業(yè)要厘清基本醫(yī)療保障服務與商業(yè)保險服務的“利益邊界”。各公司通過參與基本醫(yī)療保障服務，掌握了城鄉(xiāng)居民的資料信息。家庭成員的年齡構(gòu)成、收入狀況等，都是其開拓市場的寶貴資源。某些地方政府向參保公司承諾，在“約束期”后，保險公司可以在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的同時，開展商業(yè)保險服務。“這種情況下，必須強化制度，比如堅決懲治電話擾民行為，在允許推銷的情況下也要落實電話錄音、按期回訪、投保人簽字等措施，嚴防誤導銷售。”江生忠說。

《 人民日報 》（ 2013年08月07日 02 版）