讓每一分“救命錢”都用在刀刃上

日前，患有腎結(jié)石的林先生從廈門市第一醫(yī)院出院時感到欣喜和意外，原來他因這個疾病曾兩次住院，但這次住院時間從以往的7天縮短到了1天，費用也降低了近四分之一。近兩年，在廈門，和林先生有同感的患者越來越多，這得益于廈門市醫(yī)保部門創(chuàng)新探索的醫(yī)保支付方式改革下的“日間病種”結(jié)算方式。

黨的二十屆三中全會提出，深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)保基金監(jiān)管。為從源頭上深化醫(yī)保支付方式改革，福建省廈門市率先推動以區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）（以下簡稱DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，打造了“1個體系，2項機制，3方協(xié)同”的醫(yī)保基金分配“廈門樣本”，該做法在2022年國家醫(yī)保局組織的全國DIP支付方式改革交叉評估中榮獲第一名，并獲2023年福建省改革創(chuàng)新項目評審第一名。

一個醫(yī)保支付體系，確保醫(yī)保基金“分得準(zhǔn)”

“過去醫(yī)保基金分配采用‘基數(shù)+預(yù)算增長率’的預(yù)算模式，容易導(dǎo)致醫(yī)保基金支出大于收入，引發(fā)基金穿底風(fēng)險。”廈門市醫(yī)療保障局工作人員說。

為讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，廈門在全國率先建立醫(yī)保基金DIP精算分配體系。該體系一方面推動了醫(yī)保基金支出預(yù)算精細(xì)化管理，另一方面率先創(chuàng)新覆蓋門診及住院的分組支付模式。據(jù)了解，醫(yī)保基金并非“收多少支多少”，通過構(gòu)建基金支出精算平衡模型，每年從醫(yī)療供給、就醫(yī)需求、基金收支三個維度進(jìn)行平衡測算。此外，通過大數(shù)據(jù)聚類，廈門將全市醫(yī)療服務(wù)分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務(wù)及病種組、12類基層醫(yī)師組，并根據(jù)資源消耗不同確定分值，將醫(yī)保基金預(yù)算精準(zhǔn)分配至各個醫(yī)院。醫(yī)院患者疾病越嚴(yán)重、資源消耗越大、醫(yī)師服務(wù)量越多，獲得的醫(yī)保基金就越多。

面對需要長期住院的精神病、癌癥晚期治療、腦血管意外康復(fù)等11個日均費用穩(wěn)定且需長期住院的病種，廈門則采用床日付費方式并細(xì)化疾病治療分期，形成急慢分期支付體系，破解長期住院病人被推諉的難題。廈門某醫(yī)院醫(yī)生由衷地表示：“這一舉措讓住院投訴大幅減少，提高了醫(yī)療效率和減少了醫(yī)療服務(wù)資源消耗，提高了醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，減少了病人術(shù)前術(shù)后等待時間。”

兩項評價審核機制，確保醫(yī)保基金“用得好”

有業(yè)內(nèi)人士坦言，過去醫(yī)保部門推行按診療項目付費模式，“醫(yī)院做越多、醫(yī)保給越多”，容易導(dǎo)致醫(yī)院通過小病大治、大檢查大治療等過度診療方式創(chuàng)收，不僅浪費醫(yī)保基金，參保人也疲于應(yīng)付各種多余的診療項目。

如何由“數(shù)量”考核轉(zhuǎn)向“質(zhì)量”評價，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展？廈門用創(chuàng)新建立DIP評價及審核機制，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)基金分配，創(chuàng)新多維度綜合評價機制進(jìn)行回答。

過去醫(yī)保考核主要側(cè)重醫(yī)療費用和就診次數(shù)的增長，改革后更注重醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量綜合性評價。廈門針對醫(yī)院的不同管理環(huán)節(jié)、服務(wù)場景建立了精細(xì)化的評價考核體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，通過診療能力、運行質(zhì)效、綜合管理三大維度100余項評價指標(biāo)，重點關(guān)注成本管理、參保人滿意度等方面，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全流程立體式考核評價，年底根據(jù)評價結(jié)果對醫(yī)院總得分進(jìn)行正向加成或反向扣減，評價越高調(diào)增越多，則醫(yī)院獲得的醫(yī)保基金越多，引導(dǎo)醫(yī)院提質(zhì)增效。

據(jù)了解，為當(dāng)好“裁判員”，廈門還將監(jiān)管關(guān)口前移，創(chuàng)新全周期審核監(jiān)測機制，由“事后”監(jiān)管轉(zhuǎn)向“事中”審核。改革前，醫(yī)保、衛(wèi)健部門對醫(yī)院的監(jiān)管主要放在醫(yī)療及收費行為發(fā)生后，處理違規(guī)問題取證時間長、難度大，耗人耗時耗力。改革后，廈門創(chuàng)新“費用+病種+特例單議”相結(jié)合的DIP全鏈條審核機制，從收費真實性、診斷準(zhǔn)確性、診療合理性三方面開展全周期審核監(jiān)測，對醫(yī)療行為實時跟蹤、實時審核、實時提醒，對違規(guī)費用及高套分?jǐn)?shù)實時拒付，幫助醫(yī)院及醫(yī)生及時規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)“源頭治理”。

三方管理協(xié)同模式，確保醫(yī)保基金“管到位”

醫(yī)院“掙分值”的結(jié)果，就是醫(yī)保患者看病更省錢。中國婦女報全媒體記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，改革前醫(yī)院的考核管理職能分散在醫(yī)保、衛(wèi)健等多個部門，由于管理導(dǎo)向不同，部分考核指標(biāo)相互交叉或矛盾，系統(tǒng)性治理效果不佳。廈門率先探索建立了DIP多部門協(xié)同治理新模式，與衛(wèi)健、醫(yī)院深度融合，共同促進(jìn)醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化、過程管理精細(xì)化、結(jié)果運用高效化。

針對群眾看病難、看病貴等煩心事，立足醫(yī)保領(lǐng)域綜合治理，廈門大力推進(jìn)“三醫(yī)協(xié)同”，破除體制性障礙，全國首創(chuàng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金績效管理辦法，在全市DIP區(qū)域總額內(nèi)，疊加建立“優(yōu)勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的基金分配正向激勵機制。通過設(shè)置“醫(yī)藥服務(wù)、改革協(xié)同、組織管理、信息建設(shè)、示范宣傳”五維評價指標(biāo)并賦予相應(yīng)點值，納入價值支付范疇。年底根據(jù)績效目標(biāo)執(zhí)行情況，計算出各醫(yī)療機構(gòu)獲得的績效點值，與DIP總額疊加支付給各試點醫(yī)療機構(gòu)。

標(biāo)準(zhǔn)一致是協(xié)同管理、深化改革的基礎(chǔ)，廈門醫(yī)保、衛(wèi)健及醫(yī)院通過共同編制數(shù)據(jù)、病案、醫(yī)院管理三部DIP管理指南，統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集、病種歸組、臨床及醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)。

為了達(dá)到醫(yī)保基金使用更高效、衛(wèi)健績效考核更科學(xué)、醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)更規(guī)范的三方共贏，各部門將DIP相關(guān)指標(biāo)評價結(jié)果進(jìn)行多方運用：醫(yī)保部門通過評價結(jié)果提升醫(yī)保基金使用質(zhì)效；衛(wèi)健部門將DIP評價相關(guān)指標(biāo)納入公立醫(yī)院績效考核，有效提升醫(yī)療安全和服務(wù)水平；醫(yī)院加快建立DIP下現(xiàn)代醫(yī)院管理新模式，將病種成本管理、三四級手術(shù)占比等納入內(nèi)部績效考核，引導(dǎo)醫(yī)院建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，突出優(yōu)勞優(yōu)酬，推動醫(yī)院從“粗放式增收”向“精細(xì)化增效”轉(zhuǎn)變。

“兩提一降”讓群眾就醫(yī)體驗越來越好

電影《我不是藥神》曾經(jīng)引發(fā)熱議，并推動了全國各地實施了藥品零加成政策，破解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。然而，仍有醫(yī)院為增加收入，把“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)嫁為“以械養(yǎng)醫(yī)”“以查養(yǎng)醫(yī)”，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)保被動買單、群眾就醫(yī)體驗感不佳，“看病難”“看病貴”隱形變異為“看病煩”問題。

對群眾而言，醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，更是群眾獲得高質(zhì)量醫(yī)療保障的迫切需要。廈門將DIP由單一的醫(yī)保支付功能擴展到基金監(jiān)管、績效評價及醫(yī)院管理等醫(yī)保綜合治理領(lǐng)域，避免了單項改革易導(dǎo)致“按下葫蘆浮起瓢”的醫(yī)改困境，破解了醫(yī)保基金可持續(xù)性減弱、費用支付精細(xì)度不高、分級診療助推力不足“三大難題”，在保障參保人權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得了積極成效。

來自廈門市醫(yī)療保障局的一組數(shù)據(jù)顯示，廈門全市醫(yī)療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均8.86%；2023年全市平均住院天數(shù)7.4日，低于全國8.8日的平均水平；提高醫(yī)保基金使用效率、提升廈門地區(qū)整體醫(yī)療水平的“兩提”直接導(dǎo)致“一降”——讓群眾看病降費得實惠，近三年全市住院患者CMI（消費者用藥信息）標(biāo)化例均費用下降5.1%，個人自付比例下降2.2%。廈門醫(yī)保平均繳費費率為省內(nèi)最低，同時大到三級醫(yī)院，小到普通門診部，參保人就醫(yī)全病種均可醫(yī)保報銷，異地就醫(yī)也無需“打折”，實現(xiàn)了以較低的征繳費率保障了較高的醫(yī)保待遇，真正減輕了參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實增進(jìn)了民生福祉。

廈門市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人表示，下一步，將動態(tài)調(diào)整好醫(yī)療服務(wù)價格，在群眾能接受、醫(yī)院能發(fā)展、基金能負(fù)擔(dān)之間尋求最大的公約數(shù)。力爭為全國深化醫(yī)療服務(wù)價格改革提供更多更好、可復(fù)制可推廣的“廈門實踐”。（中國婦女報全媒體記者 吳軍華）