熱點聚焦：用商業(yè)杠桿撬高醫(yī)保水平

政、商、醫(yī)三方制約

用較低保費實現(xiàn)較高保障

對比政府自辦，太原的政企合辦大病保險究竟有哪些優(yōu)點？

——大病制度的科學(xué)性和可持續(xù)性增強了。“保險公司利用長期積累的壽險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，定期對大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為社保部門各項政策的制定提供數(shù)據(jù)支撐。提高支付限額、擴大慢性病報銷病種范圍、增加報銷藥物等措施能實現(xiàn)穩(wěn)妥推進(jìn)，跟保險公司的‘會算計’離不開。”中國人壽太原分公司總經(jīng)理張文慶說。

——大病保險制度的運行效率提高了。太原市醫(yī)保中心主任歐陽湘晉認(rèn)為，商業(yè)機構(gòu)的參與，不僅幫政府減輕了增設(shè)人力及機構(gòu)的壓力，降低了大病保險制度的運行成本，也充實了對過度醫(yī)療、掛床住院等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)督力量，防止醫(yī)保基金的跑冒滴漏。“雙方成立了審查組，向醫(yī)院派駐代表，強化對醫(yī)療行為的管控。保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢審核醫(yī)療行為，醫(yī)保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費、引導(dǎo)合理消費以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效。”張文慶說。

——對參保人員的服務(wù)水平提升了。保險公司投入人員、設(shè)備，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口，接案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核、賠付，一站式服務(wù)。

數(shù)據(jù)也可佐証：2005年起，太原大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，對應(yīng)的支付封頂線為20萬元，如今保費標(biāo)準(zhǔn)未變，在國內(nèi)處於中低水平﹔但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前。

“余利”還應(yīng)補職工

保費動態(tài)調(diào)節(jié)，經(jīng)營透明公開

太原的探索仍面臨一些難題：

2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營曾出現(xiàn)虧損。“虧損是多種因素共同作用的結(jié)果。” 張文慶說，隨著退休人員佔參保人員比重逐年增加，以及發(fā)病率上升，重病、絕癥人數(shù)增多，全市職工大病醫(yī)保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥價格增長等因素影響，醫(yī)保賠付金額增長迅速。

按照中國人壽的測算，目前96元保費標(biāo)準(zhǔn)，恐難“維持”幾年，長遠(yuǎn)看有提高的必要。他們建議：參考基本醫(yī)療保險的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫(yī)保基金中提取大病保險保費。

醫(yī)保中心則認(rèn)為，保費動態(tài)調(diào)控后，保險公司的經(jīng)營利潤也應(yīng)為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國人壽通過建立風(fēng)險備用金管理制度，用以調(diào)劑大病業(yè)務(wù)盈虧。比如保險公司前一年基金結(jié)余，而次年不足時，用上年“基金池”中的基金進(jìn)行彌補。但如果“基金池”積累不足時，仍沒有能建立一種基金盈虧調(diào)節(jié)機制去解決歷年持續(xù)虧損的補償問題。

專家指出，大病保險制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業(yè)機構(gòu)過多“佔有”參保人利益。因此必須對保險公司該項業(yè)務(wù)經(jīng)營的“透明化”做出高標(biāo)準(zhǔn)要求。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定，但在新時期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮(zhèn)職工大病險仍有亟待完善之處。